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電話番号 値が入力されていません。無効な値が入力されています。 例)000-000-0000

主訴※必須 値が入力されていません。最大文字数を超えています。 現在一番苦しいのはどこですか。悩んでいる症状は何ですか。

身長（cm） 値が入力されていません。無効な値が入力されています。

体重（kg） 値が入力されていません。無効な値が入力されています。

今までの治療 値が入力されていません。最大文字数を超えています。 医師からどのような治療を受けましたか。又自分でどのような薬を飲んでいましたか。

骨格 ガッチリ  骨太  普通  カボソイ  なで型  値が入力されていません。

肉付 筋肉質  太り気味（脂肪太り）  太り気味（水太り）  普通  筋肉薄弱  やせ型  値が入力されていません。

顔色 赤みがある  艶がある  艶がない  普通  青白い  青黒い  値が入力されていません。

声 太い  大きい  張りがある  張りがない  普通  細い  かすれる  値が入力されていません。

嗜好 肉類  油濃いもの  冷たいもの  普通  淡白性食品  熱いもの  値が入力されていません。

摂取量 沢山食べる  普通  少量  値が入力されていません。

大便について 値が入力されていません。無効な値が入力されています。 ○日○回

大便の状態 太い  固い  便秘がち  普通  便が黒い  血便  細い  軟い  下痢しやすい  値が入力されていません。

小便について 値が入力されていません。無効な値が入力されています。 ○日○回

小便の状態 勢いが良い  勢いが悪い  多量  普通  少量  頻尿  夜間  残尿感  排泄痛  色が気になる  値が入力されていません。

性格 陽気  積極的  普通  神経質  値が入力されていません。

冷える箇所 上半身熱し  手・足が冷える  腰より下が冷える  全身が冷える  値が入力されていません。

全身症状 寝たきり  半身不随  衰弱  アレルギー体質  虚弱体質  身体動揺感  疲労倦怠感  転びやすい  値が入力されていません。

婦人科症状 閉経  月経が遅れる  月経が少ない  月経が長引く  月経前に痛む  月経中に痛む  おりものが白い  おりものが黄色い  おりものが赤い  暗赤色を帯びる  赤黒い固まり  赤い  量が多い  量が少ない  値が入力されていません。

月経の周期 値が入力されていません。無効な値が入力されています。 ○日

神経症状 神経質  不眠  よく眠れる  夢が多い  驚きやすい  イライラする  カンシャクもち  不安感  気が弱い  値が入力されていません。

血圧 高い  低い  値が入力されていません。

血圧値 値が入力されていません。無効な値が入力されています。 最高値と最低値をご入力ください。

頭の症状 前が痛む  側面が痛む  後ろが痛む  重い  のぼせる  立ち上がる時にめまい  寝ている時にめまい  時々めまい  値が入力されていません。

目の症状 充血  涙が出る  瞼がはれぼったい  黄色  かすみ目  疲れる  値が入力されていません。

耳・鼻の症状 左側が耳鳴り  右側が耳鳴り  難聴  耳だれ  鼻づまり  鼻汁多い  膿汁  鼻血  匂いがわからない  値が入力されていません。

口の症状 ツバが出る  荒れる  苦い  口臭  口内が乾く  唇が乾く  唇の色が赤黒い  唇の色が普通  唇の色が白っぽい  値が入力されていません。

舌の症状 舌の上に白い苔がある  舌の上に黄色い苔がある  舌の上に黒い苔がある  荒れる  乾く  赤い  値が入力されていません。

のどの症状 痛む  渇く  湯茶を飲んでも渇く  乾燥する  つまる  モソモソする  赤い  値が入力されていません。

首・肩・背の症状 首すじがこる  左側が肩こり  右側が肩こり  背中がこる  背中が痛む  背中がだるい  背中が寒い  値が入力されていません。

胸脇の症状 胸と脇の圧迫感  胸がつかえる  胸が苦しい  胸が痛む  胸が板をはったよう  動悸がする  息切れ  値が入力されていません。

胃・腸の症状 もたれる  つかえる  重苦しい  食前に痛む  食間に痛む  食後に痛む  背中まで痛む  胸やけ  酸っぱい水が出る  ゲップが出る  ムカムカする  吐く  食欲不振  食べるとすぐ満腹感になる  胃がポチャポチャする  腹鳴  値が入力されていません。

手・足・腰の症状 手・足がほてる  手・足がしびれる  手・足が冷える  手・足が痛む  手・足が重い  手・足がむくむ  手・足が脱力感  腰が冷える  腰が痛む  値が入力されていません。

皮膚の症状 湿疹  じんま疹  吹き出物（水泡）  吹き出物（湿潤）  吹き出物（分泌物）  吹き出物（化膿）  吹き出物（乾燥）  吹き出物（炎症）  吹き出物が痛む  吹き出物がかゆい  値が入力されていません。

体温について 熱があって顔が赤い  熱があって顔が蒼い  あつがる  寒気がする  寒気と熱さが交互にくる  値が入力されていません。

汗の症状 汗が出ない  汗が頭に出る  汗が顔に出る  汗が手足に出る  汗が全身に出る  寝汗が出る  値が入力されていません。

咳の症状 就寝時  常時  朝  頑固  カラ咳  ヒューヒュー  ぜいぜい  咳込む  胸が痛む  吐く  顔が赤くなる  値が入力されていません。

痰の症状 濃い  うすい  多い  少ない  白い  黄色  痰がきれない  値が入力されていません。

呼吸について 静かにしていても息苦しい  動くと苦しい  息切れがする  値が入力されていません。

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